2022년 11월 보고서: Challow에서 여객열차와 손수레 간 충돌

Jun 27, 2023

2021년 10월 21일 옥스퍼드셔주 Challow에서 여객열차와 손수레 사이의 충돌.

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2021년 10월 21일 06시 9분, 시속 123마일(198km/h)로 운행하는 여객 열차가 옥스퍼드셔주 찰로우 근처 선로에서 수동 트롤리와 충돌했습니다. 열차는 밤새 유지보수 작업을 마친 후 가장 먼저 해당 지역을 통과했습니다. 탑승한 승객이나 승무원 중 부상자는 없었으며 열차가 탈선하지도 않았습니다. 충격으로 인해 핸드 트롤리가 파손되었고, 이로 인한 잔해로 인해 열차 아래 장비가 손상되었습니다. 충돌로 인해 선로에도 경미한 손상이 발생했습니다.

유지 관리 팀이 Challow에서 야간 작업을 수행했지만 팀이 선로에 손수레를 남겨둔 것을 아무도 눈치 채지 못했습니다. 정상 작동을 위해 철도를 반환하기 전에 실시한 점검에서도 핸드 트롤리의 존재가 확인되지 않았습니다. 이러한 점검의 일부를 구성하는 프로세스는 라인 클리어 검증 프로세스였습니다. 야간 작업 중에 손수레를 포함하여 어떤 차량이 선로에 올려지고 이륙하는지 모니터링하는 데 사용되었습니다. 그러나 이 프로세스에는 약점이 있었고 유지 관리 팀이 해당 밤에 요구된 프로세스를 따르지 않아 이러한 문제가 더욱 악화되었습니다.

라인 클리어 검증 프로세스의 약점과 관련된 기본 요소는 다음과 같습니다.

더 가능성 있는 기본 요인은 핸드 트롤리가 밤에 빨간색 표시등을 표시하지 않고 일상적으로 사용되었으며 작업 현장 내에서 이 요구 사항의 준수 여부를 모니터링하기 위한 보증 활동이 발생하지 않았다는 것입니다.

RAIB는 사고 후 열차가 입은 피해 수준을 고려하여 허용되어야 하는 속도보다 높은 속도로 운행이 허용되었다는 사실을 관찰했습니다. RAIB는 또한 Network Rail이 Challow에서의 작업을 계획하는 방식에 여러 가지 문제가 있음을 관찰했습니다.

RAIB는 Network Rail에 대해 5가지 권장 사항을 제시했습니다. 첫 번째는 기존 라인 클리어 검증 프로세스를 어떻게 개선할 수 있는지 확립하는 것이고, 두 번째는 프로세스를 지원하기 위해 직원이 어떤 기술을 사용할 수 있는지 고려하는 것입니다. 세 번째 권장 사항은 핸드 트롤리가 트랙에 있을 때 항상 양방향으로 조명된 빨간색 표시등을 표시하도록 규정집에 대한 개정을 제안하는 것입니다. 네 번째는 네트워크 레일이 트랙에 배치된 핸드 트롤리에 양방향으로 빨간색 조명이 켜지도록 하는 프로세스를 갖추는 것입니다. 다섯 번째 권고사항은 핸드카트가 올바르고 안전하게 사용되고 있는지 확인하는 안전보장 활동의 실효성을 검토해 달라는 것입니다.

RAIB는 또한 세 가지 학습 포인트를 확인했습니다. 첫 번째는 Network Rail의 인프라에서 트롤리와 레일 스케이트를 사용하는 방법에 관한 모든 규칙과 표준을 준수하는 것의 중요성을 유지 관리 직원에게 상기시킵니다. 두 번째는 사고가 발생한 열차의 직원과 통제실 직원 간의 명확한 의사소통의 중요성을 강조하여 열차가 어떤 피해를 입었는지 파악하여 열차가 허용되기 전에 적절한 제어를 실시할 수 있음을 강조합니다. 이동. 세 번째는 유지 관리 작업 계획에 참여하는 직원이 수행 중인 작업에 대해 정확하고 적절하며 구체적인 문서를 작성하고 작업 계획에 작업 책임자를 참여시키는 것입니다.

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