보고서 18/2018: Ramsbottom의 런어웨이 핸드 트롤리

Dec 11, 2023

2018년 3월 15일, East Lancashire Railway의 Ramsbottom에서 런어웨이 핸드 트롤리.

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2018년 3월 15일 목요일 11시 15분경, 약 0.5톤의 밸러스트를 실은 손수레가 East Lancashire Railway의 Ramsbottom 역 근처 선로 작업자 그룹으로부터 달아났습니다. 트롤리는 나무 건널목 게이트에 부딪히면서 탈선했습니다. 문은 도로 통행이 가능한 도로로 밀려났습니다.

인명피해는 없었지만 건널목 게이트가 파손됐다.

폭주의 직접적인 원인은 트롤리에 브레이크가 장착되지 않았고, 폭주에 대한 완화 조치나 보호 장치가 도입되지 않은 채 경사면에 배치되었기 때문입니다.

제동되지 않은 트롤리는 기부금을 관리하는 프로세스가 없고 선로 유지 관리 중 트롤리 사용에 대한 통제가 없는 East Lancashire Railway에 기증되었기 때문에 거의 확실하게 사용할 수 있었습니다. 또한 철도에서 이러한 트롤리를 사용하는 데 제한이 없었으며 운영자에 대한 역량 및 교육 요구 사항도 없었습니다.

일반적으로 또는 당일 특정 작업을 위해 트롤리 사용에 따른 위험에 대한 평가가 없었으며 당일 운영자에 대한 공식적인 교육이나 브리핑도 없었습니다.

근본적인 요인은 Permanent Way 부서의 부적절한 관리 시스템과 아마도 안전 관리 시스템 준수 감사가 부족했기 때문일 것입니다.

RAIB는 이번 조사 결과 세 가지 권고사항을 제시했다. 첫 번째는 Heritage Railway Association에 제출된 것으로 회원들에게 안전 장치 브레이크가 장착되지 않은 트롤리의 사용을 제한하고 해당 트롤리를 사용할 경우의 위험을 완전히 평가하는 지침을 발행하는 것과 관련됩니다. 나머지 두 개는 East Lancashire Railway로 연결됩니다. 첫 번째는 Permanent Way 부서의 적절한 업무 절차 제공과 관련된 것이고, 다른 하나는 효과적인 감사 프로세스의 구현과 관련이 있습니다.

RAIB는 또한 세 가지 학습 포인트를 확인했습니다. 이는 계획된 감사 및 규정 준수 활동 수행의 중요성과 관련됩니다. 차량과 트롤리를 배치하기 전에 어떻게 제어해야 하는지 명확히 합니다. 기부를 통해 취득한 자산과 관련된 안전 위험을 고려합니다.

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